⚕️ Вміст цього сайту має лише інформаційний та освітній характер і не замінює кваліфіковану медичну допомогу, діагностику або лікування. За наявності проблем зі здоров'ям завжди консультуйтеся з лікарем.

Первинна анкета перед консультацією

Заповніть, будь ласка, анкету перед першим візитом. Завдяки їй лікар знатиме ваші скарги та попередні обстеження ще до зустрічі й матиме більше часу на головне. Заповнення займе близько десяти хвилин.

Odpovědi se nikam neukládají. Zůstanou jen ve vašem prohlížeči, dokud se dotazník neodešle do ordinace.

Ваші скарги

Опишіть, будь ласка, скарги так, як ви їх відчуваєте. Ми запитуємо не з цікавості – кожна відповідь допомагає лікарю підготуватися до вашого візиту.

Які ваші найбільші скарги? (необов'язково)

Своїми словами, можна пунктами.

У якому віці почалися ваші скарги? (необов'язково)

Достатньо приблизно.

Чи болісна у вас менструація?
Наскільки сильний біль під час менструації?
0 = немає болю 10 = нестерпний біль
Чи болісний у вас статевий акт?
Наскільки сильний біль під час статевого акту?
0 = немає болю 10 = нестерпний біль
Чи посилюється у вас біль після оргазму?
Наскільки сильний біль після оргазму?
0 = немає болю 10 = нестерпний біль
Чи буває біль під час дефекації, особливо під час менструації?
Наскільки сильний біль під час дефекації?
0 = немає болю 10 = нестерпний біль
Чи буває під час менструації частіший і рідший стілець?
Чи регулярно буває у вас кров у сечі?
Чи буває у вас нерегулярна вагінальна кровотеча поза овуляційною?
Чи регулярно буває у вас біль після їжі?
Де ви відчуваєте біль після їжі?

Позначте всі ділянки, які вас стосуються.

Чи віддає біль під час менструації в ногу?
Чи буває у вас біль у попереку?
Чи віддає біль під час менструації в ділянку грудної клітки або плеча?
Чи є у вас інша скарга, про яку ми не запитали? (необов'язково)

З чим ви хотіли б отримати допомогу

Що спонукало вас звернутися по медичну допомогу? Можна обрати кілька варіантів.

З чим ви хотіли б отримати допомогу?
Як довго ви вже намагаєтеся завагітніти?

Наприклад «півтора роки».

Від якого болю ви хотіли б позбутися насамперед? (необов'язково)
З чим саме ви хотіли б отримати допомогу?
Чи проходили ви вже консультацію щодо ендометріозу в іншому центрі ендометріозу?

Якщо так, будь ласка, принесіть із собою висновок обстеження.

Чи проходили ви магнітно-резонансну томографію при підозрі на ендометріоз?

Якщо так, будь ласка, домовтеся із закладом, де проводилося обстеження, про надсилання знімків системою PACS до лікарні у Фрідеку-Містеку.

Чи переносили ви вже операцію з приводу ендометріозу?

Якщо так, будь ласка, принесіть на обстеження протокол операції.

Де було проведено операцію?