⚕️ Obsah tohoto webu má pouze informační a vzdělávací charakter a nenahrazuje odbornou lékařskou péči, diagnózu ani léčbu. Při zdravotních obtížích se vždy poraďte s lékařem.

Vstupní dotazník před konzultací

Dotazník vyplňte prosím před první návštěvou. Lékař díky němu bude znát vaše obtíže i dosavadní vyšetření ještě dřív, než se poprvé uvidíte, a bude mít víc času na to podstatné. Vyplnění zabere zhruba deset minut.

Odpovědi se nikam neukládají. Zůstanou jen ve vašem prohlížeči, dokud se dotazník neodešle do ordinace.

Vaše obtíže

Popište prosím obtíže tak, jak je vnímáte vy. Na nic se neptáme ze zvědavosti – každá odpověď lékaři pomáhá připravit se na vaši návštěvu.

Jaké jsou vaše největší obtíže? (nepovinné)

Vlastními slovy, klidně v bodech.

V kolika letech vaše obtíže začaly? (nepovinné)

Stačí odhad.

Máte bolestivou menstruaci?
Jak silná je bolest při menstruaci?
0 = žádná bolest 10 = nesnesitelná bolest
Máte bolestivý pohlavní styk?
Jak silná je bolest při pohlavním styku?
0 = žádná bolest 10 = nesnesitelná bolest
Zhorší se u vás bolest po orgasmu?
Jak silná je bolest po orgasmu?
0 = žádná bolest 10 = nesnesitelná bolest
Máte bolesti při stolici, zejména během menstruace?
Jak silná je bolest při stolici?
0 = žádná bolest 10 = nesnesitelná bolest
Máte při menstruaci častější a řidší stolici?
Vyskytuje se u vás pravidelně krev v moči?
Vyskytuje se u vás nepravidelné vaginální krvácení mimo ovulační krvácení?
Míváte pravidelně bolesti po jídle?
Kde bolest po jídle cítíte?

Zaškrtněte všechny oblasti, které pro vás platí.

Vystřeluje vám bolest při menstruaci do dolní končetiny?
Máte bolesti v bedrech?
Vystřeluje vám bolest při menstruaci do oblasti hrudníku nebo ramene?
Máte ještě jinou obtíž, kterou jsme se nezeptali? (nepovinné)

S čím byste chtěla pomoci

Co vás přimělo vyhledat lékařskou pomoc? Můžete zvolit více možností.

S čím byste chtěla pomoci?
Jak dlouho se už snažíte otěhotnět?

Například „rok a půl“.

Od jaké bolesti byste chtěla ulevit především? (nepovinné)
S čím konkrétně byste chtěla pomoci?
Podstoupila jste už konzultaci pro endometriózu v jiném endometriózním centru?

Pokud ano, přineste prosím s sebou zprávu z vyšetření.

Podstoupila jste vyšetření magnetickou rezonancí při podezření na endometriózu?

Pokud ano, zajistěte prosím u pracoviště, kde bylo vyšetření provedeno, odeslání snímků systémem PACS do Nemocnice ve Frýdku-Místku.

Podstoupila jste už operaci pro endometriózu?

Pokud ano, přineste prosím k vyšetření operační protokol.

Kde byla operace provedena?